УЗД, КТ, МРТ, ретельний збір даних історії захворювання, фізикальний огляд пацієнта, а також ряд лабораторних тестів — все це необхідно для постановки діагнозу раку нирки (нирково-клітинного раку). Після підтвердження діагнозу проводиться стадирование онкологічного захворювання, тобто визначається — як далеко рак поширився в тканину нирки і сусідні структури, а також з’ясовується — є чи немає віддалених метастазів. Визначення стадії захворювання необхідно для вироблення тактики подальшого лікування.
Зміст статті:
- 1 Історія захворювання і лікарський огляд
- 2 Лабораторні аналізи та інструментальні методи обстеження
- 2.1 Лабораторна діагностика
- 2.2 Методи медичної візуалізації
- 3 Диференціальна діагностика
- 4 Стадіювання раку нирки
- 4.1 Ступінь диференціювання по Фурману
- 4.2 TNM-класифікація
- 4.3 Групування за стадіями
- 4.4 Рецидивирующий рак нирки
Історія захворювання і лікарський огляд
Рак нирки не діагностується в домашніх умовах. Це не ГРВІ і не ГРЗ, діагноз яких лікар ставить зазвичай на дому і відразу ж призначає відповідне лікування. Діагностика раку нирки може розтягнутися на кілька тижнів, часто остаточний діагноз виставляється лише після операції.
Поінформованість про симптоми захворювання — це те, що доступно кожному і сприяє своєчасній постановки діагнозу. Зокрема якщо в сечі є кров, біль у боці, прощупується пухлина в області нирок, з’явилася незрозуміла втома — слід обов’язково звернутися до лікаря.
Якщо є ознаки, які дають підстави лікаря припускати, що у пацієнта рак нирки , то на початку діагностичного пошуку здійснюється збір даних анамнезу (відомостей про розвиток хвороби). Це допомагає лікареві виявити можливі фактори ризику та провести більш детальну оцінку наявних симптомів раку нирки.
Під час фізикального огляду триває деталізація наявних ознак захворювання. Клінічний огляд також допомагає отримати інформацію про інші проблеми зі здоров’ям у пацієнта. Після опитування хворого і фізикального огляду на підставі отриманих даних лікар розробляє подальший план обстеження пацієнта.
Лабораторні аналізи та інструментальні методи обстеження
Остаточний діагноз будь-якого злоякісного утворення ставиться тільки на підставі патоморфологічного дослідження тканини пухлини. Рак нирки в цьому плані не є винятком, для постановки остаточного діагнозу необхідно гістологічне дослідження біопсійного матеріалу або пухлини цілком.
Впровадження в клінічну практику високотехнологічних методів променевої діагностики (ультразвукове дослідження, КТ, МРТ) призвело до зростання її виявлення так званого безсимптомного раку нирки, який не проявляє себе клінічно і виявляється під час обстеження з приводу інших хвороб.
Лабораторна діагностика
Лабораторна діагностика раку нирки зазвичай починається з призначення аналізу сечі . Дослідження сечі допомагає підтвердити не тільки наявність в ній крові, але і виявити ознаки інфекції та багато іншого. Приблизно у половини пацієнтів з раком нирки виявляється гематурія (наявність крові в сечі).
Загальний аналіз крові (клінічний розгорнутий) є важливим тестом, так як анемія (низький рівень еритроцитів) — це один з перших ознак захворювання. Функціональні проби нирок також важливі.
Рак нирки унікальний тим, що він часто супроводжується зміною активності ферментів печінки. Відхилення функціональних показників органа спостерігаються, навіть якщо рак не поширився на печінку. Це так званий паранеопластический синдром , що виникає через продукції пухлинними клітинами біологічно активних речовин і гормонів. Високий рівень кальцію в крові (гіперкальціємія) — один з варіантів паранеопластического синдрому при раку нирки. А також гіперкальціємія може бути ознакою метастатичного ураження кісток.
Методи медичної візуалізації
Різні методики променевої діагностики використовуються для виявлення як первинної пухлини, так і віддалених метастазів раку нирки.
Ультразвук (УЗД)
Сонографія — найважливіший метод дослідження при раку нирки, для отримання зображень органів і структур черевної порожнини використовуються ультразвукові хвилі. УЗД особливо корисно тоді, коли виникає необхідність відрізнити просту кісту (освіта майже завжди доброякісне) від новоутворення, що складається з твердих пухлинних мас (солідної пухлини).
Комп’ютерна томографія
КТ — рентгенологічний метод дослідження, використовується для візуалізації різних органів черевної порожнини. Для цього застосовується серія рентгенівських випромінювань, що дозволяє отримати поперечний переріз певної області тіла. Крім виявлення первинної пухлини, комп’ютерна томографія здатна оцінити поширеність раку нирки на найближчі структури, лімфатичні вузли, а також виявити віддалені метастази.
Спочатку КТ виконується без контрасту, а потім вводиться рентгеноконтрастний препарат. Введення контрасту у деяких людей викликає занепокоєння (можлива нефротоксичність). Якщо у пацієнта є проблеми з нирками, то існують варіанти використання іншого методу візуалізації.
КТ — ефективний метод діагностики злоякісних новоутворень нирки, проте існують певні обмеження. Так, наприклад, комп’ютерна томографія не дозволяє визначити ступінь поширення пухлинних мас на пупкову вену.
МРТ-сканування
Читайте: Недостатність підшлункової залози: як діагностується і ніж лікується
При МРТ-діагностиці на відміну від рентгенологічного методу використовується принцип магнітного резонансу для створення картинки структур черевної порожнини. Метод особливо корисний при виявленні аномалій «м’яких тканин». Вважається, що комп’ютерна томографія перевершує по чутливості і специфічності магнітно-резонансну томографію. МРТ часто затребувана в ситуаціях, коли у пацієнта є хронічна ниркова недостатність або в минулому були реакції на контрастну речовину.
Метод магнітно-резонансної томографії часто застосовується в ситуаціях, коли виникає необхідність в оцінці ступеня поширення раку на ниркову вену і нижню порожнисту вену, що дуже важливо при плануванні обсягу хірургічного втручання.
Як будь-який метод променевої діагностики, так і МРТ має свої протипоказання. Наприклад, магнітно-резонансна томографія не призначається пацієнтам, у яких імплантовано незнімний кардіостимулятор або в тілі знаходяться невидалені металеві конструкції, осколки. Сильне магнітне поле може змусити їх рухатися, що може нашкодити пацієнт.
МРТ головного мозку призначається в разі підозри на метастатичне ураження цього органу.
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)
останнім часом при діагностиці раку все частіше використовується ПЕТ. Методика передбачає введення в організм невеликої кількості радіоактивної речовини, після чого він розподіляється по всьому організму, ділянки тканини з підвищеним метаболізмом (в тому числі і містять ракові клітини) поглинають його більш інтенсивно. ПЕТ-скан «промальовує карту» (зазвичай у поєднанні з КТ-сканами) розподілу в організмі ділянок підвищеного поглинання радіоактивного препарату.
ПЕТ на відміну від КТ і МРТ — це функціональний тест, він не призначений для оцінки структурних змін. Позитронно-емісійна томографія дозволяє відключити область підвищеного метаболізму від зниженого, наприклад, розпізнати, де ділянку активного пухлинного росту, а де рубцева тканина.
Внутрішньовенна пієлограма (ВВП)
Інша назва рентгенологічного методу дослідження нирок — екскреторна урографія. ВВП передбачає внутрішньовенне введення рентгеноконтрастного речовини, після чого він починає виділятися через нирки. Через певні проміжки часу роблять серію рентгенівських знімків. За допомогою ВВП вдається візуалізувати нирки, сечоводи, сечовий міхур.
Внутрішньовенна пієлографія при діагностиці раку нирки використовується рідко, основна його цінність — виявлення так званих уротеліальних раків балії (розвивається з клітин перехідно-клітинного епітелію балія нирки сечоводу і сечового міхура).
Ниркова ангіографія
транслюмбальной або трансфеморальним аортография часто виконується в поєднанні з комп’ютерною томографією. Методика передбачає введення в ниркову артерію рентгеноконтрастного речовини, за допомогою його «промальовується» судинна мережу нирки. Ниркова ангіографія допомагає досить точно планувати обсяг і характер майбутнього оперативного втручання.
Цистоскопія і нефро-Уретероскопія
Це ендоскопічні методи дослідження, за допомогою гнучкого ендоскопа вдається обстежити сечовий міхур, сечоводи і «центр» нирки (ниркову миску). Цистоскопія і нефро-Уретероскопія необхідні в разі, якщо під час проведення КТ або МРТ виявляються пухлинні маси не тільки в нирці, але і в сечовивідних шляхах.
Біопсія
Хоча при багатьох раках біопсія виконується перед операцією, передопераційна гістологічна верифікація раку нирки зазвичай не проводиться. Вважається, що всі виявлені пухлини мають ознаки «злоякісності» повинні бути прооперовані. Крім того, існує ризик, що сама процедура може спровокувати прогресування захворювання. Біопсія передбачає прокол шкіри і подальше просування тонкої голки безпосередньо до пухлини, через що утворився біопсійний канал ракові клітини можуть «заражати» довколишні тканини.
Виявлення метастазів
Злоякісні клітини при раку нирки можуть поширюватися як по кровоносних, так і по лімфатичних судинах. Найчастіше метастази виявляються в легенях, кістках і головному мозку. Для діагностики метастазів в легені зазвичай досить рентгенологічного дослідження (звичайної рентгенографії або КТ грудної клітини).
Диференціальна діагностика
Причин появи пухлинної маси в нирках не так вже й багато. Проте диференційний діагноз виявленої пухлини часом буває дуже складною, особливо, якщо новоутворення невеликих розмірів і виявлено в процесі обстеження з приводу іншого захворювання.
Найчастіше рак нирки доводиться диференціювати з наступними патологіями:
- кіста нирки: кіста практично без труднощів може бути розпізнана за допомогою ультразвукового дослідження, найчастіше зустрічається при поликистозе нирок.
- ангіоміоліпоми : доброякісна пухлина легко розпізнається за допомогою комп’ютерної томографії (містить велику кількість жирової тканини).
- Онкоцитома : представляє собою доброякісну пухлину з епітеліальних клітин, її також без особливих труднощів розпізнають за допомогою КТ.
- Ниркові аденоми: доброякісні пухлини, які зазвичай є випадковою знахідкою.
- Уротеліальний рак (перехідно-клітинний рак сечового міхура, сечоводів і ниркової балії). На частку цього раку припадає приблизно 15% всіх випадків раку нирок. Характерною особливістю для цього раку є те, що в сечі часто присутні злоякісні клітини.
- Новоутворення наднирників : розташовані над верхньою частиною нирок і зазвичай без проблем візуалізуються. Пухлини, які тут виявляються, найчастіше це метастази (зазвичай метастази раку легкого).
- Абсцес нирки: гнійне розплавлення ниркової тканини і утворення порожнини.
- Метастази в нирки : рак легенів, молочної залози, шлунка і меланома можуть метастазировать в нирку. А також можливе метастазування з іншої нирки.
- Лімфома Ходжкіна і неходжкінські лімфоми : ці лімфопроліферативні захворювання можуть вражати нирки. Крім ураження нирок, як правило, в патологічний процес залучені лімфатичні вузли та інші органи.
- Інфаркт нирки : загибель ділянки ниркової тканини, викликана закупоркою ниркової артерії. Лікарю-діагност часом буває важко відрізнити мертву тканину (некротична тканина) від злоякісної пухлини.
- Саркоми: рідкісні злоякісні пухлини, які утворюються з сполучної тканини.
Стадіювання раку нирки
Постановка стадії захворювання зазвичай здійснюється після операції. Для цього використовуються результати патоморфологічного дослідження видалених тканин і проведених раніше методів променевої діагностики.
Ступінь диференціювання по Фурману
Для визначення «агресивності» пухлини при раку нирки використовується так звана ядерна диференціювання по Фурману. Використовується 4 ступеня диференціювання. При першого ступеня пухлина вважається найменш агресивною, відповідно, і прогноз найкращий, при 4 ступені — все навпаки.
TNM-класифікація
Пухлини нирок також прогностично оцінюються за допомогою системи TNM. На перший погляд ці три літери можуть збити з пантелику, але в цьому немає нічого складно, слід трохи витратити часу і відразу все стане ясно.
- Т позначає пухлина. Цифри, наступні за буквою Т, вказують на розмір пухлини. Пухлини Т1 мають діаметр менше 7 см, у Т2 — діаметр від 7 до 10 см. Пухлини T3 проросли за межі нирки або вростають в вену, але не в наднирник або за фасцію Герота (шар тканини, який оточує нирку). Пухлини Т4 виходять за межами фасції Герота або наднирників.
- N позначає лімфатичні вузли. N0 означає, що ракових клітин немає ні в одному лімфатичному вузлі. N1 означає те, що рак поширився на найближчі (регіонарні) лімфатичні вузли (тобто них є метастази раку).
- М вказує на наявність або відсутність віддалених метастазів (поширився рак на легені, кістки, мозок або інші органи і тканини), що визначає, яка цифра слід після букви 0 або 1. M0 означає, що метастазів немає, а М1 вказує, що вони присутні.
Tx (або Nx або Mx) означає, що розміри пухлини (або ураження лімфатичних вузлів, або наявність метастазів) неможливо оцінити. T0 означає, що немає ознак первинної пухлини і критерій використовуються, коли виявлені метастази раку нирки, а місцезнаходження первинної пухлини не визначено.
Групування за стадіями
Використовуючи систему TNM, рак нирки групують в 4 стадії:
- Стадія 1 : (T1, N0, M0) пухлини мають діаметр менше 7 см і не виходять за межі органу (вони не поширюються на лімфатичні вузли або будь-які інші тканини і органи).
- Стадія 2 : (визначається як T2, N0, M0) пухлина може бути більше 7 см в діаметрі або поширюватися на прилеглу велику вену (на ниркову або нижню порожнисту вену). Однак відсутнє ураження лімфатичних вузлів, надниркових залоз, фасції Герота, немає віддалених метастазів.
- Стадія 3 : (T1 або T2, N1, M0, або T3, будь N, M0) пухлина може бути будь-якого розмірами, але вона не поширюватися за межі фасції Герота. Це стадія також включає пухлини, які не виходять за межі нирок, але присутній ураження регіонарних лімфовузлів.
- Стадія 4 : стадія визначається двома способами. Перший варіант: пухлина виходить за межі фасції Герота, а також є ураження регіонарних лімфовузлів, але немає віддалених метастазів. Другий варіант: пухлина будь-якого розміру, уражаються будь-які лімфовузли, а також присутні віддалені метастази (будь-яка T, будь-яка N, M1).
Рецидивуючий рак нирки
Під поняттям «рецидивний рак нирки» мається на увазі повернення захворювання після проведеного радикального лікування. Рецидив може виникнути або в нирці, або в оточуючих її тканинах, або в лімфатичних вузлах або у віддалених органах.