Тактику лікування раку яєчника багато в чому визначає стадія захворювання, а також враховуються і інші фактори. За винятком пухлин, виявлених на ранній стадії, зазвичай при раку яєчників використовується комбінація хірургічного втручання, хіміотерапії, таргетной терапії. А також пацієнтам може бути запропонована участь в клінічних дослідженнях. Існують свої підходи до лікування рецидивного раку яєчника і виявленого у вагітних.
Зміст статті:
- 1 Хірургічне лікування
- 1.1 Оофоректомія (при герміногенних і стромальних пухлинах яєчників)
- 1.2 ціторедуктівних операція (при епітеліальних раку яєчників)
- 2 Хіміотерапія
- 2.1 Які застосовуються цитостатики
- 2.2 методи введення
- 2.3 Побічні ефекти
- 3 Таргетная терапія
- 4 Інші методи лікування
- 5 Клінічні дослідження
- 6 Комплементарна медицина (КМ)
- 6.1 Добавки і харчування
- 7 Лікування рецидивів
- 8 лікування під час вагітності
Найчастіше рак яєчників виявляє або, принаймні, підозрює акушер-гінеколог, або лікар загальної практики (сімейний лікар). Після чого пацієнтові рекомендується проконсультуватися з гінекологом-онкологом. Тільки цей лікар повинен займатися подальшою діагностикою та розробкою плану лікування спільно з іншими фахівцями. Крім гінеколога-онколога, такі фахівці можуть входити в штат мультидисциплінарної команди: лікар-хіміотерапевт, абдомінальний хірург, патолог (розглядає під мікроскопом тканини, видалені під час операції), лікар паліативної допомоги (займається усуненням симптомів, пов’язаних з раком) і фахівець з фертильності .
Існує два базові підходи до лікування раку яєчників:
- Застосування локальних (місцевих) способів лікування. До них відносять хірургію і променеву терапію, які спрямовані «на вилучення з організму» ракових клітин первинного осередку ураження (яєчники і прилеглі органи), вони не передбачають їх знищення у віддалених органах і тканинах.
- Системне лікування. Коли рак поширюється за межі свого первинного вогнища освіти, то без системних методів лікування не обійтися. Хіміотерапія, таргетная терапія і гормональна терапія (застосовується тільки при неепітеліальних пухлинах) відносять до системних методів. За допомогою їх знищуються ракові клітини незалежно від того, де вони знаходяться в організмі.
Більшість жінок з епітеліальних раком яєчників в своєму плані лікування матимуть комбінацію цих способів вилучення з організму злоякісних клітин. Іноді, наприклад, при герміногенних або стромальних пухлинах яєчників, або при епітеліальної карциноми стадії IA використовується тільки хірургічне лікування.
Хірургічне лікування
Оперативне втручання в даний час є основою лікування раку яєчників. Операція може виступати як самостійний метод лікування або як найважливіший етап комплексу лікувальних заходів. Дослідження показали, що, коли хірургічне втручання виконується гінекологом-онкологом, то результати, як правило, набагато краще, ніж в ситуації її виконання лікарями інших хірургічних спеціальностей.
Обсяг хірургічного втручання при раку яєчника багато в чому залежить від поширення злоякісної пухлини і від загального стану здоров’я пацієнтки.
Оофоректомія (при герміногенних і стромальних пухлинах яєчників)
Досить часто ці пухлини виявляються на ранніх стадіях у молодих пацієнток, тому зазвичай обмежуються видаленням тільки ураженого яєчника (оваріоектомія), що дозволяє зберегти інший яєчник і матку. Така операція показана при епітеліальної карциноми, якщо вона виявляється на дуже ранній стадії.
В ситуації видалення обох яєчників існує кілька варіантів збереження фертильності, наприклад, заморожування ембріонів. Якщо пацієнтка зацікавлена в цьому, то до початку лікування з приводу раку яєчників необхідно проконсультуватися з лікарем, який спеціалізується на збереженні фертильності.
ціторедуктівних операція (при епітеліальних раку яєчників)
Близько 80 % всіх епітеліальних карцином яєчників діагностується на пізніх стадіях (стадія III і стадія IV). На відміну від раку молочної залози і легенів (хірургічне втручання при стадії IV не збільшує загальну виживаність) при 4 стадії раку яєчників виконання операції дозволяє продовжити життя. Вона також дозволяють поліпшити результати проведеної в подальшому хіміотерапії.
Хірургічне втручання, яке виконує з приводу поширеного епітеліального раку яєчника, називається ціторедуктівной операцією. «Цито» позначає клітини, а «редукція» — скорочення, тому мета цієї операції — зменшити кількість присутніх в організмі ракових клітин, а не повністю усунути рак.
Можливі результати цієї операції:
- Повна ціторедукціі : весь видимий рак видалений.
- Оптимальна : рак зберігаються у вигляді вогнищ діаметром менше 1 см.
- субоптимальність : залишаються осередки раку діаметром більше 1 см.
ціторедуктівних операція — це тривала і трудомістка хірургічна маніпуляція, часом ризики, пов’язані з операцією, перевищують її переваги. У багатьох випадках «оптимальна» ціторедукціі є метою операції.
Крім видалення яєчників і маткових труб (двостороння сальпінгоофоректомія), матки (гістеректомія), циторедуктивна операція при епітеліальних раку яєчників передбачає висічення і інших тканин. Наприклад, часто віддаляється сальник (широка і протяжна по довжині складка вісцеральної очеревини), — проводиться оментектомія.
Під час операції обов’язково проводяться паркан змивів з черевної порожнини і малого таза. Для цього вводять фізіологічний розчин, а потім його витягають і відправляють в лабораторію для перевірки на наявність ракових клітин, «вільно циркулюють» в черевній порожнині.
А також виконується множинна біопсія: видаляються деякі лімфовузли (лімфодіссекція), ділянки тканини з поверхні органів малого таза і черевної порожнини, таких як сечовий міхур, кишечник, печінка, селезінка, шлунок, жовчний міхур і підшлункова залоза. Як правило, видаляється апендикс.
Якщо під час операції хірург виявляє, що рак яєчників поширився на кишечник, то видаляють уражену ділянку кишки.
Кровотеча, інфекції і реакції на анестезію — найбільш часті ускладнення хірургічного лікування раку яєчника.
Хіміотерапія
При раку яєчників практично неможливо видалити всю пухлинну масу. Навіть якщо під час операції вдається резеціювати всі видимі діссемінатов (скупчення ракових клітин), то, незважаючи на це, частота рецидивів зберігається дуже високою — близько 80 відсотків — це означає, що в організмі залишається безліч мікроскопічних скупчень злоякісних клітин. Тому хіміотерапія, як правило, показана всім жінкам з епітеліальних раком яєчників. Вона також необхідна при злоякісних герміногенних пухлинах 4 і 3 стадії.
Які застосовуються цитостатики
Зазвичай використовується комбінація наступних хіміопрепарати:
- Препарати платини : параплатін (карбоплатин) або платінол (цисплатин).
- таксани : таксол (паклітаксел) або таксотер (доцетаксел).
Також використовують і інші хіміотерапевтичні засоби, наприклад, Докса (ліпосомальний доксорубіцин) і гемзар (гемцитабін).
При герміногенних пухлинах схеми хіміотерапії складаються з комбінації платінола (цисплатин), VP 16 (етопозид) і блеомицина.
Методи введення
Існують такі способи введення хіміопрепаратів:
- Внутрішньовенний (в / в): внутрішньовенна хіміотерапія зазвичай проводиться кожні три-чотири тижні і складається з трьох-шести циклів. Доставка цитостатиків в кров може здійснюватися після установки внутрішньовенного катетера або за допомогою інфузійної порт-системи для хіміотерапії.
- Внутрішньочеревна хіміотерапія : процедура передбачає установку катетера безпосередньо в черевну порожнину, після чого туди водиться цитостатик.
Внутрішньовенне введення використовують частіше, проте останнім часом внутрішньочеревно хіміотерапії при раку яєчників приділяється більше уваги. Багато фахівців вважають, що її роль при лікуванні раку яєчників недооцінена.
В огляді досліджень, проведеному в 2016 році, було підтверджено, що виживаність при проведенні внутрішньочеревно хіміотерапії вище, ніж при внутрішньовенної. В одному з досліджень було встановлено, що при внутрішньочеревно хіміотерапії частіше зустрічаються проблеми з боку травного тракту, ніж при внутрішньовенному введенні цитостатиків, а ототоксичность (порушення слуху) спостерігаються рідше.
Внутрішньочеревна хіміотерапія протипоказана, якщо є дисфункція нирок або спайкова хвороба черевної порожнини, на даний момент вона зазвичай рекомендується жінкам з раком яєчника IV стадії і тим, у кого була проведена субоптимальність ціторедукціі.
Побічні ефекти
Цитостатики перешкоджають поділу клітин, що призводить до загибелі швидкозростаючих клітин, в тому числі і злоякісних. На жаль, хіміотерапія діє і на нормальні клітини, викликаючи небажані ефекти.
Найбільш часто при проведенні хіміотерапії раку яєчників спостерігаються такі побічні ефекти:
- Нудота і блювання : їх терапія і запобігання значно покращився в останні роки, сучасні нудоти кошти дозволяють проходити хіміотерапію під повним контролем цих побічних ефектів.
- Придушення кісткового мозку призводить до зниження кількості лейкоцитів, еритроцитів і тромбоцитів. Лейкопенія (мало лейкоцитів), викликана хіміотерапією, призводить до розвитку інфекційних захворювань.
- Підвищена втома .
- Тимчасова алопеція (втрата волосся).
до пізніх токсичних проявів хіміотерапії відносять: периферичну невропатію (поколювання, біль і оніміння в кінцівках) і ототоксичність. Існує також невеликий ризик розвитку вторинного раку. Побічні ефекти і ускладнення хіміотерапії непорівнянні з перевагами виживання при її застосуванні.
Таргетная терапія
Таргетная терапія дозволяє блокувати певні етапи зростання раку. Оскільки таргетні препарати спрямовані конкретно на ракові клітини, то при їх використанні спостерігається менше побічних ефектів, ніж при хіміотерапії. При раку яєчника використовуються наступні таргетні препарати:
- Інгібітори ангіогенезу : злоякісна пухлина для нормального розвитку повинна створити собі нові шляхи кровопостачання. Інгібітори ангіогенезу пригнічують цей процес, вони пригнічують створення нових кровоносних судин. Авастин (бевацизумаб) уповільнює зростання раку яєчників, але при його використанні зустрічається серйозні побічні ефекти, такі як кровотеча, тромбоутворення і перфорація кишечника.
- Інгібітори PARP : перший інгібітор PARP був схвалений для лікування раку яєчників у 2015 році. На відміну від хіміотерапії ці препарати застосовують перорально (у вигляді таблеток). Інгібітори PARP блокують шляхи метаболізму клітин з мутацією гена BRCA, викликаючи їх загибель. На сьогоднішній день з інгібіторів PARP доступні Lynparza (олапаріб), Rubraca (рукапраіб) і Zejula (нірапаріб).
Крім використання інгібіторів PARP, при виявленні мутації BRCA, Lynparza і Zejula може призначатися жінкам без даної мутації з метою лікування рецидивів раку яєчників після хіміотерапії. Побічні ефекти: біль у суглобах і м’язах, нудота і анемія, як правило, вони переносяться краще, ніж при хіміотерапії. Існує також невеликий ризик (такий же як і при хіміотерапії) виникнення вторинних ракових захворювань, наприклад, лейкозу.
Інші методи лікування
Препарати гормональної терапії частіше використовуються при раку молочної залози, ніж при раку яєчників. Лікарські засоби, які пригнічують яєчник, такі як тамоксифен і інгібітори ароматази можуть застосовуватися при лікуванні стромальних пухлин і рідкісних типів епітеліальних рак яєчника (муцинозной, ендометріоідного). Променева терапія зазвичай не використовується при цьому раку, її можуть застосовувати в разі великого метастазування в черевній порожнині.
Клінічні дослідження
В даний час проводиться безліч клінічних випробувань, в яких розглядаються комбінації вищевказаних методів лікування, а також нові методи лікування як для вперше виявленого раку яєчників, так і для рецидиву.
Іноді єдиний спосіб отримати більш новий і ефективний варіант лікування — це брати участь в одному з цих досліджень.
комплементарна медицина (КМ)
На сьогоднішній день немає даних, які б підтверджували, що комплементарна медицина може допомогти впоратися з раком яєчників. Відмова від традиційних методів лікування на користь таких варіантів фактично шкодить пацієнткам, знижують їх шанси на виживання.
Проте деякі методики комплементарної терапії можуть допомогти впоратися з симптомами раку, поліпшити якість життя. Багато онкологічні центри зараз пропонують різні альтернативні методи лікування. Голковколювання, медитація, йога, музична терапія підтвердили свою користь в декількох дослідженнях.
Добавки і харчування
Поговоріть з вашим онкологом, перш ніж використовувати будь-які вітамінні або мінеральні добавки. Всі вони метаболізуються печінкою або нирками і, тому теоретично можуть вплинути на фармакокінетику хіміотерапевтичних препаратів. На особливу увагу заслуговує використання вітаміну Е, він збільшує ймовірність виникнення кровотечі під час або після операції. Інші добавки підвищують ризик появи порушень серцевого ритму при проведенні загального наркозу.
Крім того, антиоксидантні препарати здатні захистити ракові клітини від «смертельного впливу» хіміотерапії і променевої терапії. принцип дії цих методик лікування раку — пошкодження генетичного матеріалу ракової клітини в результаті окислення. Більшість онкологів вважають, що вживання їжі, багатої антиоксидантами, не впливає на ефективність проведеного лікування.
Вважається, що омега 3 жирні кислоти можуть бути корисні при лікуванні раку яєчників. Вони здатні допомогти зберегти м’язову масу у пацієнток з раковою кахексією, яка спостерігається у 80% жінок з раком яєчника в пізній стадії.
Існує підвищений інтерес до куркумі (і її складової — куркумін), компоненту каррі і гірчиці, яка забарвлює ці продукти в жовтий колір. Проведені дослідження натякають на те, що куркума може стимулювати загибель ракових клітин, не пошкоджуючи нормальні і, що «харчуються» куркумою ракові клітини можуть з меншою ймовірністю стати резистентними до хіміотерапії. Ці дослідження не остаточні з точки зору їх застосування в клінічній практиці.
Лікування рецидивів
На жаль, близько 80 відсотків випадків раку яєчників, які лікуються за допомогою стандартної терапії, описаної вище, рецидивують. Підхід до лікування рецидиву залежить від термінів його виникнення:
- Рецидив відразу ж після закінчення лікування. Такі випадки вважаються платінорезістентних (стійкі до хіміотерапії платиною ). Варіанти: повторна хіміотерапія з тими ж ліками (хоча це зазвичай призводить до поганого результату), використання іншого режиму хіміотерапії (існує кілька альтернативних схем) або участь в клінічних дослідженнях.
- Рецидив протягом шести місяців після лікування: такі варіанти також вважається стійкими до платині. Застосовуються альтернативні схеми хіміотерапії. Операція зазвичай не рекомендується.
- Рецидив через шість місяців або більше після завершення лікування : якщо первісна хіміотерапія включала препарати платини (платінол або карбоплатин), то пухлина вважається чутливою до них. При цьому варіанті зазвичай рекомендується повторна ціторедукціі з подальшою хіміотерапією, що містить платину, або альтернативні режими.
Лікування під час вагітності
В більшості випадків раки яєчників асоційовані з вагітністю представлені пухлинами строми або статевого тяжа. Найчастіше уражається тільки один яєчник, що дозволяє виконати операцію з його видалення під час вагітності (оптимальний термін хірургічного втручання вважається другий триместр).
ціторедуктівних операція показана вагітним жінкам з епітеліальних раком яєчників і злоякісними новоутвореннями строми або статевого тяжа на пізніх стадіях. Оперативне втручання намагаються виконати якомога раніше. Хіміотерапія відносно безпечна після першого триместру і зазвичай починається приблизно через 16 тижнів. При епітеліальної карциноми зазвичай використовують комбінацію параплатіни (карбоплатин) і таксолу (паклітаксел), а схеми, що містять платінол (цисплатин), вельбану (вінбластин) і блеомицин, застосовують при неепітеліальних пухлинах.