Статтi про все на свiтi

Метастазирование в кістки — процес утворення вторинних вогнищ злоякісного росту в результаті поширення ракових клітин з первинного вогнища кісткову тканину. Метастази в кістки (іноді називають вторинне злоякісне ураження кісток або вторинний рак кістки) зустрічаються набагато частіше, ніж первинний рак кістки.

Зміст статті:

• 1 Що відбувається в кістки при метастатичному ураженні?
• 2 Симптоми
• 3 Діагностика
  • 3.1 Історія хвороби і фізичне обстеження
  • 3.2 Аналізи крові
  • 3.3 Методи променевої діагностики
  • 3.4 Біопсія
  • 3.5 Інші дослідження
• 4 Лікування
  • 4.1 Радіаційна терапія
  • 4.2 Бісфосфонати
  • 4.3 Деносумаб (Xgeva)
  • 4.4 Знеболюючі лікарські засоби
  • 4.5 Хіміотерапія
  • 4.6 Гормональна терапія
  • 4.7 Хірургія
  • 4.8 Кістковий цемент
• 5 Прогноз

Метастази в кістки (або вторинний рак кістки) представляють собою категорію метастатичних уражень, що виникають в результаті інвазії первинної пухлини в кісткову тканину. Первинні пухлини кісток, такі як остеосаркома, хондросаркома і саркома Юінга, зустрічаються рідко.

Одні види раку часто метастазують в кістки, для інших це менш характерно. Найчастіше метастази в кістки виникають при наступних раках:

• молочної залози,
• легких,
• нирки,
• передміхурової залози ,
• щитовидної залози.

Можливо, солітарні ураження кістки (одиночний метастаз), але частіше зустрічаються множинні метастази.

Що відбувається в кістки при метастатичному ураженні?

Кость — динамічна структура, вона постійно формується і руйнується. Це нормальний процес, з його допомогою підтримується міцність кісткової тканини. Ракові клітини, що потрапили в кістку, втручаються в цей процес, виникає дисбаланс між резорбцією кістки (руйнуванням) і костеобразованием, відбувається нерівномірний розподіл в кістки нових і старих ділянок тканини, що призводить до зміни її структури.

3D-КТ кісткових метастазів тазостегнового суглоба, клубової кістки, хребта

остеобластичні метастази — це результат підвищеної активації остеобластів, клітин, що відповідають за утворення нової тканини. Ракові клітини, що потрапили в кістку, змушую остеобласти активно розмножуватися, утворюється занадто багато кісткових клітин. Кость стає дуже щільною або склеротичній. Найбільш часто цей варіант метастазування спостерігається при раку передміхурової залози.

Остеолітичні метастази — це результат активація остеокластів, резорбируется занадто багато кісткової тканини. У міру руйнування в ній можуть утворюватися отвори. Остеолітичні метастази часто трапляються при раку молочної залози.

Остеолітичні метастази зустрічаються частіше, ніж остеобластние. В одній кістки можуть одночасно виявлятися як остеолітичні, так остеобластичні поразки, що характерно для метастатичного раку молочної залози.

Симптоми

Клінічна картина метастатичного ураження може значно варіювати в залежності від, які і скільки кісток залучені в процес. Симптоми метастазів в кістки можуть з’являтися і при інших захворюваннях. Якщо вони у вас виникли, обов’язково зверніться до лікаря!

Найбільш частим і, як правило, початковим проявом метастатичного ураження кісток є біль . Вона може приходити і йти або бути постійною. Для неї характерно посилення в нічний період доби. Біль може бути локальним і поширеною, носить гострий, стріляючий, тупий характер. В області її локалізації можливий набряк тканин.

Також кісткові метастази можуть проявити себе наступні симптоматикою:

• запор, втрата апетиту, нудота, часте сечовипускання, сильна спрага і сплутаність свідомості, що пов’язано з підвищеним рівнем кальцію в крові (так звана гіперкальціємія).
• повне або часткове порушення цілісності кістки (найчастіше ребра, хребців, плечова, стегнова, кістки передпліччя і гомілки).
• порушення рівноваги, слабкість або оніміння в ногах, а іноді і в руках, проблеми з сечовим міхуром або кишечником, які виникають через передавливания нервів спинного мозку (так звана компресія спинного мозку).

Біль в кістках, компресія спинного мозку, проблеми з сечовим міхуром, підвищення рівня кальцію в крові — основні ознаки і симптоми метастатичного ураження кісткової тканини.

Діагностика

Нижче перераховані методи дослідження, які може призначити лікар, щоб підтвердити метас татіческое ураження кісток. Багато з них допомагають спланувати лікування та відстежити його ефективність.

Історія хвороби і фізикальне обстеження

Анамнез захворювання — це документування пред’явлених пацієнтом скарг, динаміки симптомів з моменту початку хвороби до моменту звернення, факторів ризику і всіх медичних подій і проблем, які у нього були в минулому — яке обстеження і лікування проводилося , і які результати і т. п. У процесі бесіди з пацієнтом лікар робить задаватиме питання, що стосуються симптоматики, яка пов’язана з метастатичним ураженням кісток.

Фізичне обстеження дозволяє лікарю виявити ознаки присутності кісткових метастазів. Для цього він може прощупується ділянки тіла, де локалізується біль, щоб підтвердити наявність пухлини, а також провести фізикальний огляд зовнішніх органів, які можуть бути джерелом метастазування (пальпація молочна залоза, пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози).

Аналізи крові

Наступні лабораторні тести використовуються для діагностики метастатичного ураження кісток.

• Розгорнутий клінічний аналіз крові проводиться з метою оцінки загального стану здоров’я. А також аналіз дозволяє з’ясувати, які функціональні можливості у кісткового мозку.
• Визначення кальцій і лужної фосфатази в крові. Їх високі рівні можуть вказувати на пошкодження кістки при метастатичному ураженні.

• Онкомаркери. Вони корисні в ситуаціях, якщо раніше вже був діагностований рак. Наприклад, простат-специфічний антиген (ПСА) використовується для спостереження за чоловіками, які раніше лікувалися від раку передміхурової залози. Високий рівень ПСА може означати, що рак повернувся і поширився на кістку.

Методи променевої діагностики

Медична візуалізація відіграє важливу роль при діагностиці, прогнозуванні, плануванні лікування метастазів в кістки.

Методи медичної візуалізації є важливою складовою в діагностиці кісткових метастазів. При їх підозрі лікар може призначити один або кілька методів променевої діагностики.

• Звичайна рентгенографія є одним з перших методів, використовуваних для виявлення причини болю, що виникла в кістках. Рентген також вважається одним з надійних способів підтвердження перелому.
• Сцинтиграфия кісток (остеосцінтіграфія) дозволяє оцінити стан і функціональні зміни в кістках всього скелета, тому вона корисна в ситуаціях, коли передбачається наявність множинних метастазів. Сцинтиграфія кісток може виявити метастази раніше, ніж рентген. Тому її часто використовують з метою моніторингу пролікованого раку, вона дозволяє виявити метастази до появи болю.
• Комп’ютерна томографія (КТ) застосовується, якщо рентген і сцинтиграфія кісток в нормі, а лікар за -колишньому вважає, що є метастази. Також вона використовується для визначення розмірів пухлини. Під контролем комп’ютерної томографії виконується пункційна біопсія. Методика дозволяє отримати зразок тканини з кісткового метастазу для подальшого морфологічного дослідження.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) використовується для підтвердження компресії спинного мозку. Особливо вона корисна, коли комп’ютерна томографія цього не виявила. МРТ також дозволяє підтвердити метастатичне ураження кісткового мозку.
• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) візуалізує весь скелет і може бути використано для виявлення дуже маленьких кісткових метастазів.

Біопсія

Методика забору суспензії клітин або тканини, які потім досліджуються під мікроскопом. Іноді біопсія необхідна для діагностики метастази в кістки. Якщо у пацієнта в анамнезі рак, то лікарям, як правило, досить для підтвердження або виключення діагнозу метастази в кістки результатів методом медичної візуалізації.

Інші дослідження

Якщо метастази в кістки виявлені до того, як буде діагностовано первинний рак, лікар може призначити методи лабораторної та інструментальної діагностики, які дозволяють встановити первинний осередок метастазування. Наприклад:

• мамографію для виключення раку молочної залози.
• рентгенографію або КТ грудної клітини , щоб переконатися у відсутності раку легкого.
• трансректальное УЗД при підозрі на рак передміхурової залози.

Лікування

Лікування метастазів в кістки є складною проблемою. Як правило, воно включає в себе комбінацію різних варіантів протипухлинного впливу: хіміотерапевтичного, гормонального, хірургічного та радіотерапії. Своєчасно розпочате лікування дозволяє контролювати і уповільнити зростання кісткових метастазів, але зазвичай повністю позбутися від метастазів неможливо. Також за допомогою так званої підтримуючої терапії можна управляти або запобігти проблемам, викликані кістковими метастазами: компресію спинного мозку, підвищення рівня кальцію в крові, больовий синдром, патологічний перелом.

Приймаючи рішення про те, який варіант лікування застосувати при метастазах в кістки, лікар буде враховувати наступне:

• де рак почався (локалізацію первинного вогнища метастазування).
• які є симптоми.
• скільки кісток вражено.
• яке лікування пацієнт отримував раніше .

Лікар може запропонувати наступні варіанти протипухлинної і підтримуючої терапії.

Радіаційна терапія

Радіотерапія грає центральну роль в лікування больового синдрому при кісткових метастазах.

Променеву терапію при кісткових метастазах використовують найбільш часто. Застосовують дистанційну променеву терапію (джерело випромінювання розташований на деякій відстані) і системну (радіонуклідної), що передбачає внутрішньовенне введення радіонукліда.

Дистанційна променева терапія може використовуватися для лікування болю в кістках і компресії спинного мозку, а також її застосовують з метою запобігання і лікування патологічного перелому. При дистанційному впливі апарат спрямовує промінь випромінювання через шкіру на ділянку метастатичного ураження кістки. Мета лікування, кількість кісток, уражених раком і інші чинники, визначають тривалість променевої терапії. Як правило, застосовують короткий курс дистанційного радіаційного впливу на кісткові метастази (одноразове опромінення в день протягом 5 діб).

Системне променеве лікування (радіонуклідна терапія) застосовується для купірування больового синдрому. Її часто використовують при остеобластических метастазах раку передміхурової залози. Радіофармпрепарат вводять внутрішньовенно, вступаючи в кровотоці і маючи тропность до ракових клітин, він в них накопичуватися, в області кісткових метастазів створюється необхідна лікувальна доза іонізуючого випромінювання, при цьому навколишні здорові тканини опромінюються мінімально. Стронцій 89 і самарій 153 найбільш часто використовується з цією метою. Зазвичай радіофармпрепарат вводиться одноразово.

Обсяг опромінюваних тканин, тип променевої терапії, тривалість лікування головним чином визначають появу тих чи інших побічних ефектів. Короткочасне посилення болю є одним з частих звичайних ефектів променевої терапії при кісткових метастазах.

Бісфосфонати

Ця група лікарських засобів допомагає уповільнити руйнування кісток. Бісфосфонати — золотий стандарт в лікуванні метастатичних уражень кісткової тканини. Вони допомагають контролювати і запобігати такі проблеми, як гиперкальциемію, біль в кістках і патологічні переломи.

Бісфосфонати зазвичай використовуються разом з іншими видами терапії, такими як променева терапія, хіміотерапія, часто їх застосовують спільно з знеболюючими препаратами.

бісфосфонати добре себе зарекомендували при лікуванні раку, який поширився на кістки

при кісткових метастазах найбільш часто використовують такі бісфосфонати:

• клодронат (бонефос ),
• памідронат,
• золедроновая кислота (Зомета).

Бісфосфонати найчастіше вводяться внутрішньовенно. Зазвичай їх вводять один раз на місяць або раз в 3 місяці. А також, можливо, пероральне використання (один раз на день у вигляді таблеток).

Побічні ефекти — грипоподібні симптоми, діарея, нудота і печія.

Деносумаб (Xgeva)

Даний препарат — хороша альтернатива бісфосфонатів, він так само як і вони уповільнює і зупиняє втрату кісткової маси при метастатичному ураженні кістки. Деносумаб є моноклональних антитіл, яке розпізнає і приєднується до рецептуру RANKL, який розташований на поверхні остеокластів. Коли RANKL заблокований, резорбція кістки сповільнюється.

Деносумаб вводиться підшкірно (одноразово кожні 4 тижні або кожні 12 тижнів). Його рекомендують приймати разом з препаратами кальцію і вітаміном D.

Тривале використання деносумаба може привести до зниження рівня кальцію в крові. Інші побічні ефекти — поганий апетит, запор або діарея, втома, біль в м’язах або суглобах, нудота і блювота.

Знеболюючі лікарські засоби

Їх часто призначають на період, коли інші методи лікування, спрямовані на купірування больового синдрому, ще не подіяли або в разі, якщо вони не повністю зняли біль.

При метастазах в кістки найбільш часто використовують такі знеболюючі препарати:

• ацетамінофен (тайленол).
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), такі як ібупрофен (імет, нурофен) і напроксен (напробене, дапрокс, Алів).
• опіоїди, такі як морфін, гідроморфон і кодеїн.
• ліки від нервової болю, такі як габапентин (Нейронтін) і прегабалін (лірика).

Який знеболюючий препарат використовується, його доза і тривалість лікування в основному визначають появу тих чи інших побічних ефектів. Загальні побічні ефекти знеболюючих препаратів — розлад шлунка, сонливість і запори.

Хіміотерапія

Даний метод протипухлинної спрямований на зменшення розмірів метастазів, що дозволяє полегшити симптоматику, пов’язану з ними, наприклад, мінімізувати прояв больового синдрому. Хіміотерапія — хороший варіант в разі множинних уражень кісткової тканини при раках, які чутливі до даного виду протипухлинна терапія, наприклад, при таких, як рак молочної залози, дрібноклітинний рак легені.

Хіміотерапія передбачає використання цитостатиків, які циркулюють по всьому організму і знищують ракові клітини. Її іноді застосовують спільно з променевою терапією і бісфосфонатами.

Побічні ефекти в основному пов’язані з придушенням кісткового мозку (зниженням кількості формених елементів в крові), а також хіміотерапія часто супроводжується нудотою блювотою, виникають проблеми з ротовою порожниною і кишечником .

Гормональна терапія

Для жінок в менопаузі з метастатичним раком молочної залози гормонотерапія може включати використання інгібіторів ароматази, тамоксифена і фулвестрант.

гормонотерапія — це один з видів протипухлинного лікування, спрямований на блокування гормонів, які є драйверами зростання певних типів раків, наприклад, молочної залози і простати. Лікарські засоби, хірургічне втручання (двостороння оваріектомія) або променева терапія (навчання яєчників) можуть бути використані в якості гормональної терапії.

Гормонотерапія часто допомагає полегшити біль при метастазах в кістки, крім цього, в порівнянні з хіміотерапією при її застосуванні спостерігається менше побічних ефектів. Припливи і зниження лібідо — найбільш часті побічні ефекти гормональної терапії.

Хірургія

Хірургічні втручання, що дозволяє відновити зламану кістку, іноді рекомендують при її метастатичному ураженні. Металеві гвинти, шпильки, стрижні і пластини можуть бути розміщені під час операції для мобілізації патологічного перелому, що дозволяє зменшити больовий синдром. А також ортопедичні операції можуть запобігти або усунути компресію спинного мозку.

Кістковий цемент

Цементопластіка — паліативне лікування метастазів в кістки

Цементування кістки робить її міцної і стабільної. Методика може бути використана для полегшення болю при патологічному переломі або його загрозу. Вона найчастіше рекомендується при ураженні хребта, кісток таза, рук і ніг.

Кістковий цемент — це речовина, зване в літературі поліметілметакрілатом (ПММА). Воно вводиться в кістку через шкіру, процедура називається чрескожной остеопластики, коли в хребет — Вертебропластика. Операція проводиться під місцевою анестезією, щоб кістковий цемент потрапив в потрібну область кістки, процедура виконує під контролем рентгеноскопія або комп’ютерної томографії.

Прогноз

Неможливо точно знати, як довго пацієнт буде жити з кістковими метастазами. Виживання при метастатичному раку залежить від багатьох факторів, один з яких — первинний осередок метастазування. Наприклад, виживаність з метастазами в кістки при раку простати або молочної залози часто вимірюється роками, а при раку легкого — місяцями. Деякі люди живуть набагато довше, ніж прогнозується, в той час як інші можуть померти раніше, ніж очікується.

Кращий варіант дізнатися про прогноз — це поговорити з доктором. Тільки лікар може оцінити виживаність, яка буде базуватися на медичних знаннях про людину і його типі раку, проте не варто забувати, що це неточна наука.