Мієлодиспластичний синдром (МДС): які аналізи призначаються, прогностичні критерії, лікування

Мієлодиспластичний синдром (МДС) — група захворювань кісткового мозку, для яких характерне зниження продукції одного або декількох типів клітин крові (тромбоцитів, лейкоцитів, еритроцитів). Це призводить до анемії, рецидивуючим інфекцій і схильності до шкірної геморагії і кровоточивості слизових оболонок. МДС може виникати спонтанно (de novo, без видимих ​​причин, первинний МДС) або розвиватися після застосування певних ліків, хімічних речовин, радіації (вторинний МДС).

Зміст статті:

• 1 Типи
  • 1.1 Класифікація Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ)
  • 1.2 Клінічна класифікація
  • 1.3 Прогностична система
• 2 Симптоми мієлодиспластичного синдрому
• 3 лабораторні аналізи
  • 3.1 Основний набір аналізів
  • 3.2 Додаткові тести
  • 3.3 Інші лабораторні дослідження
• 4 Лікування мієлодиспластичного синдрому

МДС — це коли кістковий мозок продукує недостатня кількість здорових клітин крові

Нормальний кістковий мозок — це строма (скелет органу), утворена фіброзною тканиною, а також власне кроветворная тканину. Він в основному міститься всередині тазових кісток, в ребрах, грудині, кістках черепа, довгих трубчастих, невелика його кількість знаходиться в тілах хребців. У міру необхідності стовбурові клітини кісткового мозку діляться, їх клони проходять стадії диференціювання, здійснюється процес створення нових клітин крові замість тих, хто гине і відмираючих. Процес диференціювання відбувається за кількома напрямками — стовбурові клітини прагнуть стати клітинами певного типу. У нормі тільки повністю дозрілі клітини потрапляють в кровотік. Вони можуть стати:

• Червоними кров’яними тільцями (еритроцити) — клітини, які містять гемоглобін і переносять кисень від легень до тканин.
• Білими кров’яними тільцями (лейкоцити) — п’ять різних видів клітин, які борються з інфекціями.
• Маленькими кров’яними пластинками (тромбоцити) — особливий вид формених елементів крові, які при необхідності «закривають» рани і зупиняють кровотечу.

МДС іноді називають предлейкеміей, гемопоетичних дисплазією, підгострим мієлоїдний лейкоз, олігобластним лейкозом або тліючим лейкозом

МДС починається з пошкодження або мутації ДНК в одній гемопоетичних (кровотворної) стовбурової клітини. В результаті чого в кістковому мозку починає «перевиробництво» клітин крові. Він насичується незрілими або «бластними» клітинами.

При МДС також спостерігається підвищення запрограмованої загибелі клітин (апоптозу), що призводить до цікавого феномену. Хоча в кістковому мозку утворюється більше клітин, ніж в нормі, але через те, що вони живуть недовго, в кров їх надходить менше, ніж необхідно. Тому люди з МДС часто страждають від анемії (низький рівень еритроцитів), тромбоцитопенії (низький рівень тромбоцитів) і нейтропенії (низький рівень лейкоцитів у крові).

Люди з рідкісними спадковими синдромами схильні до підвищеного ризику роздобути МДС. До них відносяться синдром Швахмана-Даймонда, анемія Фанконі, вроджений дискератоз, синдром Даймонда-Блекфана, успадковані тромбоцитопатии і мієлодисплазія. Перераховано нозології об’єднуються під загальною назвою «синдроми спадкової недостатності кісткового мозку».

МДС — це група захворювань, які дуже відрізняються за течією і прогнозом. Деякі з них «тліють» протягом багатьох років, вони проявляються малопомітне симптоматикою і можуть залишатися «недіагностірованнимі» роками, поки дефіцит клітин в кровотоці не відчепиться значним або хвороба не почне швидко прогресувати. Інші випадки МДС агресивніші і швидко прогресують на самому початку хвороби.

Типи

Мієлодиспластичний синдром класифікується з використанням декількох систем, розроблених групою міжнародних експертів. Ці класифікації зазнавали змін з плином часу. Вони враховують кількість циркулюючих в кровотоці різних типів клітин, передбачувану причину і прогностичні критерії захворювання. Класифікація МДС допомагає прогнозувати перебіг хвороби, визначити оптимальну тактику лікування.

Класифікація Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ)

На сьогоднішній день загальноприйнятою вважається класифікація ВООЗ 2016 року, яка враховує зміни клітинного складу в крові та кістковому мозку, а також наявність тих чи інших хромосомних змін (цитогенетика). У таблиці наведені різні типи мієлодиспластичного синдрому:
ВаріантІзмененіе в крові та кістковому мозгеБластиКомментарііМДС з однолінійної дисплазією (MDS-SLD) зменшення кількості одного або двох типів клітинних елементів крові *. дисплазія тільки одного паростка в кістковому мозгеНет або менше 1% в крові. в кістковому мозку 5% Прогноз хороший, як правило, люди з цим типом живуть долгоМДС з кільцевими сидеробластами (MDS-RS) ≥ 15% незрілих еритроцитів у кістковому мозку мають кільцеподібні скупчення заліза навколо ядра (кільцеві сидеробласти). Якщо тільки один тип клітин кісткового мозку виглядає ненормальним, то це MDS-RS-SLD, а якщо два або всі три типи — MDS-RS-MLD.Нет або менше 1% в крові. в кістковому мозку 5% Прогноз також хороший. Якщо присутній мутація в гені SF3B1, то кількість кільцевих сидеробластов може перевищувати 5% .МДС з мультилинейной дисплазією (MDS-MLD) Зниження кількості двох або більше типів клітин крові *. виражена дисплазія двох і більше паростків кроветворенія.Нет або менше 1% в крові. в кістковому мозку 5% Приблизно в 10% випадків розвивається гострий лейкоз. Близько половини пацієнтів помирають протягом 2 років після постановки діагноза.МДС з надлишком бластів — 1 (MDS-EB 1) Зниження кількості одного або декількох типів клітин крові * зі значними відхиленнями або без в кістковому мозге.увеліченіе кількості бластів, але менше 10% в кістковому мозку (5-9%). немає паличок АуераОколо 25% пацієнтів з цим типом хворіють гострим мієлоїдний лейкоз (ГМЛ), і більшість з них після постановки діагнозу помирає протягом 2 лет.МДС з надлишком бластів — 2 (MDS-EB 2) Те ж, що і MDS-EB 1Много бластів в кістковому мозку (10-19%) і / або крові (5-19%), або число бластів як і при MDS-EB 1, але присутні палички АуераУ кожного другого з цим типом розвивається ГМЛ. в інших випадках причина смерті — недостатність кісткового мозга.МДС некласифікований (MDS-U) Зниження кількості одного або декількох типів клітин крові * з вираженою дисплазія кісткового мозку або без неё.Нет або рідко зустрічаються бласти (1%) в крові. відсутня збільшення бластів в кістковому мозку (5%) Тип зустрічається вкрай редко.МДС з ізольованою del (5q) Низькі еритроцити *, нормальні лейкоцити, тромбоцити можуть бути сніжениНет або рідкісні бласти (1%) в крові. немає збільшення бластів в кістковому мозку (5%). немає паличок АуераВ уражених клітинах відсутня довге плече хромосоми 5 [del (5q)]. Прогноз зазвичай хороший. Існує 10 процентний ризик переходу в гострий лейкоз. Добре реагує на лікування Ревлімідом (леналідомід).
* порогове значення для МДС є гемоглобін 10 г / дл, абсолютна кількість нейтрофілів (ANC) 1,800 / мікролітр і тромбоцити 100,000 / мікролітр.

Клінічна класифікація

Клінічна класифікація враховує передбачувану причину виникнення мієлодиспластичного синдрому:

• Первинний (de novo) МДС — причина захворювання не визначена. більшість діагностованих мієлодиспластичні синдромів є первинними.
• Вторинний МДС — причина підтверджена. це може бути попередня інтенсивна хіміотерапія або вплив променевої терапії. Вторинний МДС погано піддається лікуванню.

Високий ризик розвитку захворювання пов’язаний з:

• хіміотерапевтичних лікуванням з приводу різних раків.
• високодозової променевою терапією.
• впливом:
  • гербіцидів, пестицидів та інших добрив.
  • бензолу, толуолу.
  • важких металів.
  • хімікатів, пов’язаних з нафтовою промисловістю.

Прогностична система

У 1997 році була розроблена Міжнародна шкала оцінки прогнозу (IPSS ), яка передбачає присвоєння низькою, середньої або високого ступеня ризику мієлодиспластичний синдром. IPSS переглянута в 2012 році (IPSS-R), були включені такі фактори, що описують хвороба: кількість бластів, цитогенетика, гемоглобін, абсолютна кількість нейтрофілів, кількість тромбоцитів і вік пацієнта. IPSS-R більше точена при розробці прогнозу, ніж IPSS. Вона допомагає визначити передбачуване середній час виживання і ймовірність розвитку гострого мієлоїдного лейкозу (ГМЛ).

Також розроблена система прогностичної оцінки (WPSS) Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). За допомогою її будують прогноз враховуючи класифікацію ВООЗ, хромосомні аномалії і необхідність переливання крові.

Пацієнти з низьким ризиком живуть довше (медіана виживаності 136 місяців), у них рідше захворювання переходить в гострий мієлоїдний лейкоз. Важливо відзначити, що ці інструменти враховують ймовірність і не можуть визначити, що саме станеться з конкретною людиною.

Симптоми мієлодиспластичного синдрому

Клінічні прояви захворювання обумовлені зменшенням вмісту зрілих клітин крові. Залежно від типу клітин та ступеня їх зниження в кровотоці, симптоми мієлодиспластичного синдрому групуються наступним чином:

• зменшення кількості еритроцитів (анемія):
  • слабкість, сонливість,
  • дискомфорт або труднощі при диханні,
  • підвищена втома,
  • блідість шкірних покривів.
• зменшення кількості лейкоцитів (лейкопенія):
  • рецидивні інфекції,
  • лихоманка.
• зменшення кількості тромбоцитів (тромбоцитопенія):
  • носові кровотечі,
  • схильністю до утворення синців,
  • петехии (висип на тілі у вигляді крихітних червоних точок на шкірі).

Лабораторні аналізи

Мета лабораторних досліджень — підтвердити діагноз, виключивши інші стани, які можуть викликати подібні симптоми, класифікувати МДС, оцінити прогноз, відстежити перебіг захворювання і визначитися з лікуванням.

Основний набір аналізів

• Клінічний (загальний) аналіз крові — це найбільш часто призначається дослідження якісного та кількісного складу крові, який допомагають діагностувати та контролювати перебіг МДС, в ході якого дається характеристика еритроцитів (їх розміру, форми і зрілості), л ейкоцітов і їх різновидів в процентному співвідношенні (лейкоцитарна формула) і тромбоцитів).
• Мазок периферичної крові — цей аналіз дозволяє морфологічно оцінити клітини, присутні в крові. Крапля крові тонко розмазується на предметному склі, потім обробляється спеціальним барвником і досліджується під мікроскопом. Аналіз допомагає виявити і оцінити незрілі бластні клітини і клітини-попередники або аномально виглядають (диспластические) клітини.
• Аспирационная або трепан-біопсія кісткового мозку — ця процедура використовується під час діагностики МДС і іноді повторюється в процесі лікування. У людини проводиться забір невеликої кількості кісткового мозку і досліджуються під мікроскопом фахівцем, який оцінює кількість, розмір і зовнішній вигляд різних клітин-попередників.
• Хромосомний аналіз (каріотипування) та / або флуоресцентна гібридизація in situ ( FISH) — ці аналізи виконуються для виявлення хромосомних аномалій, а також з метою діагностики та класифікації МДС, вибору варіанту лікування і оцінки прогнозу.

Додаткові тести

• Проточная цитометрия — хоча цей аналіз не вважається обов’язковим при мієлодиспластичний синдром, його, іноді, використовують при діагностиці та класифікації захворювання, особливо в тих, випадках, коли перераховані вище дослідження не дозволяють зробити певний висновок.
• іммуноцітохіміі — це метод морфологічної діагностики, в основі якого лежить візуалізація і оцінка реакції антиген-антитіло в клітинах, які можна побачити під мікроскопом. Аналіз рідко застосовується при діагностиці МДС, він буває корисний при проведенні Дифдіагностика різних типів мієлодиспластичного синдрому з іншими захворювання кісткового мозку.
• Аналізи на виявлення мутації в генах — якщо існують свідчення, то проводитися тест, що дозволяє визначити специфічні генні мутації, які можуть допомогти у визначенні типу мієлодиспластичного синдрому, передбачити відповідь на лікування і його результати.

Інші лабораторні дослідження

• Вітамін В12 і фолат — визначення інших причин анемії.
• Аналізи крові на залізо (сироваткового заліза, феритин, загальна железосвязивающая здатність сироватки і трансферин) — виключити дефіцит заліза як причину анемії або діагностувати надлишок.
• Еритропоетин — допомагає оцінити анемію і визначити сам необхідності переливання крові або лікування рекомбінантним еритропоетином.

лікування мієлодиспластичного синдрому

лікування МДС залежить від нескольки х факторів: стадії захворювання, віку і загального стану здоров’я пацієнта, а також від прогнозу і передбачуваного відповіді на терапію. В даний час трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку вважається єдиним доступним способом повністю позбутися від захворювання. Даний метод лікування часто рекомендуються дітям і все частіше використовується і у дорослих. У разі відсутності показань для трансплантації стовбурових клітин проводяться лікувальні заходи при МДС спрямовані на полегшення симптоматики захворювання та запобігання ускладнень або прогресування захворювання в гострий мієлоїдний лейкоз.

Не всім пацієнтам необхідно лікування. Якщо відсутня анемія, немає геморагічного синдрому і інфекційних ускладнень, то пацієнти можуть тільки спостерігатися (тактика «watch and wait»).

Переливання крові пацієнтам з МДС — одна з головних складових програми лікування

При наявності анемії може знадобитися переливання крові. Часті гемотрансфузії призводять до накопичення надлишку заліза в організмі. Так як залізо токсично впливає на різні органи і тканини, виникає необхідність в постійному прийомі препарати, що зв’язують залізо — хелатор (десферал, Ексіджад). Пацієнти з низьким рівнем еритропоетину в крові (наприклад, 500 МО / л) рекомендується лікування рекомбінантним еритропоетином, який стимулює вироблення еритроцитів.

Переливання тромбоцитарної маси використовується при загрозі виникнення серйозної кровотечі. А також можуть бути призначені ліки, які стимулюють вироблення тромбоцитів в кістковому мозку (наприклад, елтромбопаг).

Антибіотики застосовуються в разі лейкопенії (зниження кількості лейкоцитів), а також при наявності рецидивуючої інфекції. Фактори зростання, такі як гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (G-CSF) і гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (GM-CSF), можуть бути використані для стимуляції продукції лейкоцитів.

При МДС використовуються хіміотерапевтичні засоби (5-азацітідін і децітабін), імуномодулюючі препарати, такі як леналідомід (особливо він ефективний у пацієнтів із змінами хромосоми del (5q)), а також імунодепресанти.

Обов’язково слід обговорювати зі своїм лікарем ризики і переваги запропонованого варіанту лікування, дізнатися, чому саме дана терапія найкраще підходить для вас.