Надлишок кортизолу — які аналізи при синдромі Кушинга призначаються

Кортизол — гормон, який підвищує розпад білка, сприяє накопиченню жиру, допомагає організму реагувати на фізичний і емоційний стрес. Надлишок його в організмі призводить до появи так званого синдрому Кушинга (СК). Які аналізи при синдромі Кушинга може призначити лікар? Як патологія лікуватися в залежності від причини виникнення гіперкортицизму?

Зміст статті:

• 1 Що таке синдром Кушинга?
• 2 Ознаки та симптоми
• 3 лабораторні аналізи
  • 3.1 аналізи першого етапу діагностики
  • 3.2 аналізи другого етапу діагностичного пошуку
  • 3.3 Неспецифічні лабораторні аналізи
• 4 Інструментальні методи дослідження
• 5 Лікування

Що таке синдром Кушинга?

Концентрація кортизолу в крові регулюється за принципом зворотного зв’язку

СК являє собою сукупність симптомів, викликаних хронічним гиперкортицизмом — надлишком кортизолу в організмі. Кортизол в основному продукують наднирники, являє собою стероїдний гормон, який стимулює розщеплення жирів і протеїнів, контролює процес звільнення глюкози з печінки. Він допомагає організму реагувати на фізичний і емоційний стрес, бере участь в регуляції кров’яного тиску, контролює процес запалення і впливає на серцево-судинну систему.

Надпочечники розташовані в безпосередній близькості до верхнього полюса кожної нирки і є частиною ендокринної системи. Вони синтезують стероїдні гормони: кортизол, альдостерон і андрогени (насамперед дегідроепіандростерон, ДГЕА).

Синтез кортизолу контролюється через систему зворотного зв’язку гіпоталамус-гіпофіз-периферичні залози. Коли вміст кортизолу в крові низька, гіпоталамус виробляє кортиколиберин, який стимулює гіпофіз, змушуючи його викидати в кров адренокортикотропний гормон (АКТГ, кортикотропін). АКТГ діє на наднирники, змушує їх в свою чергу викидати в кров кортизол. Коли кортизолу багато, продукція кортиколиберина і, отже, АКТГ знижується.

Причини виникнення СК:

• Тривала терапія глюкокортикоїдами (ятрогенний синдром Кушинга) — використання стероїдних гормонів, які хімічно схожі на природний кортизол. Тривале застосування преднізолону та його аналогів, без яких не обійтися при лікуванні астми, ревматоїдного артриту, червоного вовчака та інших багатьох захворювань, призводить до появи симптомів СК. Преднізолон довго застосовується після трансплантації органів з метою придушення імунної системи.
• Хвороба Кушинга — патологічний стан, обумовлений надмірною виробленням гормону АКТГ доброякісною пухлиною гіпофіза (аденомою). Хвороба Кушинга — гипофизарная форма СК, на яку припадає приблизно 40%.
• Гіперплазія наднирників або пухлина можуть привести до перевиробництва кортизолу.
• Ектопічна пухлина , яка виробляє АКТГ. Під терміном «ектопічна» мається на увазі — розташування де завгодно, крім гіпофіза. Пухлина найчастіше локалізується в легенях, щитовидній залозі або підшлунковій залозі.

СК частіше зустрічається у віковій групі від 20 до 50 років. Жінки хворіють в 3 рази частіше, ніж у чоловіків. Щороку реєструється два нових випадки на мільйон населення. Присутність мутації гена, яка асоціюється з синдромом множинної ендокринної неоплазії тип 1 (MEN 1), збільшує ризик виникнення аденом гіпофіза і надниркових залоз. Люди, які страждають ожирінням і діабетом типу 2, також схильні до підвищеного ризику розвитку СК.

Ознаки та симптоми

Симптоматика СК специфічна, патологію можна запідозрити в наступних ситуаціях:

• Ожиріння за центральним типом (жир відкладається, в основному, на тулуб, руки і ноги залишаються тонкими.
• Велике закруглене особа (місяцеподібне обличчя).
• Горб буйвола — скупчення жирової тканини в кінці шиї між плечима.
• Жага і часте сечовипускання.
• Проблеми із зором, викликані глаукомою або катарактою.
• Підвищена сприйнятливість до інфекційних захворювань.
• Шкіра стає тонкою (через неї чітко проглядаються вени), схильною до подряпин і синців, які довго не загоюються.
• Поява стрий, атрофий (дефектів) шкіри у вигляді вузьких хвилястих смуг різної ширини на животі, стегнах і сідницях багряно-синюшні кольору.
• Міастенія.
• Остеопороз.
• Постійна гіпертензія (високий кров’яний тиску ня).
• Підвищений цукор в крові.
• Головні, поперекові болі.
• Психічні розлади (від неврозоподібних станів до психозів).
• Діти з СК, як правило, страждають ожирінням, розвиваються повільно.
• У жінок аменорея, гірсутизм.
• Зниження сексуального бажання у чоловіка або імпотенції.

Лабораторні аналізи

Нічний кортизол в слині (два вимірювання 23.00- 24.00 в різні дні)

Не існує специфічного лабораторного тесту для СК. Для підтвердження діагнозу використовується кілька аналізів, які доповнюють один одного. Зміст кортизолу залежить від циркадного ритму, його рівні в крові сильно коливаються протягом доби. Тому виконання забору в крові тільки в світлий період доби не мають великого діагностичного значення. Діагностика СК проходить в два етапи. На першому етапі підтверджують наявність підвищеної продукції кортизолу, після чого проводять пошук причини надлишкової секреції даного гормону — або гіпоталамус, або гіпофіз, або надниркова залоза, або інші.

Аналізи першого етапу діагностики

Існує три аналізу, що дозволяють виявити надлишок кортизолу: кортизол в крові або в слині вночі, 24-годинний тест на вміст його в сечі і проба на придушення з дексаметазоном.

• Визначення кортизолу в плазмі або слині в нічний час : в нормі виробництво кортизолу знижується до ночі, але при синдромі Кушинга це не відбувається. Кров — кращий матеріал для визначення надлишку гормону, але тест має істотний недолік — необхідність забору крові в лікарні. Альтернатива даному аналізу — самостійний збір слини в нічний час доби вдома. Рекомендується збирати слину три ночі поспіль.
• 24-годинний кортизол сечі: визначення добової екскреції гормону нирками часто використовується для оцінки його загального виробництва.
• проба на придушення дексаметазоном: дексаметазон є синтетичним стероїдів, який імітуючи кортизол пригнічує його вироблення по зворотного зв’язку через ланцюжок кортикотропин-рилізинг-гормон і адренокортикотропіну. Нормальний відповідь організму на дексаметазон — це придушення секреції кортизолу, що відсутній при синдромі Кушинга.

Дексаметазон як діагностичний тест використовують в різних дозуваннях для різних цілей. Один з варіантів передбачає прийом низької дози (1 мг) перед сном, щоб запобігти підйом АКТГ і кортизолу перед сном. На наступний день між 8 і 9 годинами ранку роблять забір крові і визначають зміст кортизолу. У здорових людей рівень гормону низький (пригнічується). у пацієнтів з синдромом Кушинга його рівень високий (не реагує на дексаметазон).

Рідше використовується інший варіант проби придушення дексаметазоном, який передбачає призначення препарату по 0,5 мг кожні 6 годин протягом двох днів і 24-годинний збір сечі на другий день для визначення кортизолу. Як і у випадку з попереднім варіантом, у здорових людей кортизол сечі повинен бути пригнічений до дуже низьких рівнів, в той час як у пацієнтів з синдромом Кушинга вони залишаються високими.

Якщо один з цих аналізів показує підвищений рівень кортизолу , то цілком ймовірно, що стався якийсь "збій" в продукції цього гормону, після чого приступають до пошуку причини цього патологічного стану.

Аналізи другого етапу діагностичного пошуку

• Стимуляционная проба з кортіколіберіном (CRH) : Тест на стимуляцію CRH використовується після того, як був діагностований СК. Він допомагає виявити аденому гіпофіза, розрізнити пацієнта з дані пухлиною від пацієнтів з кортизол-секретирующие пухлиною надниркових залоз і синдромом ектопічної продукції АКТГ. Спочатку визначається вихідний рівень АКТГ, потім вводиться CRH, після чого кожні 30 хвилин вимірюються рівні кортизолу і АКТГ. Нормальний відповідь на стимуляцію — це пік АКТГ з подальшим піком кортизолу. Більшість людей з СК, у яких є пухлини надниркових залоз або ектопічні пухлини, не реагують на CRH.
• Проба на придушення високою дозою дексаметазоном: тест схожий на версію з низькою дозою. Проба з високою дозою дексаметазону дозволяє відрізнити АКТГ- секретуючі пухлини гіпофіза від інших причин синдрому Кушинга. Високі дози дексаметазону зазвичай пригнічують вироблення кортизолу у людей з пухлинами гіпофіза, але не у тих, у кого є ектопічні АКТГ-продукують пухлини.
• Проба на придушення низькою дозою дексаметазоном в поєднанні зі стимуляцією кортіколіберіном (CRH ): при важкому ожирінні, хронічному алкоголізмі, вагітності, деяких психічних розладах може зустрічатися так званий псевдо-синдром Кушинга. Псевдо-Кушинг не вимагає гормональної терапії. Люди з псевдо-синдромом Кушинга можуть мати високі рівні кортизолу, тим не менш у них не зустрічається м’язова слабкість, переломи кісток або витончення шкіри. Даний тест дозволяє відрізнити псевдо-синдром Кушинга від «м’яких випадків істинного синдрому». Тест об’єднує пробу на придушення дексаметазоном і стимулюючу пробу з кортикотропин-рилізинг-гормоном. Підвищення кортизолу під час тесту передбачає СК, а якщо він не піднімається, то це вказує на псевдо-синдром Кушинга.
• Селективний забір крові з нижніх кам’янистих синусів : аналіз зазвичай поєднується з стимуляцією кортіколіберіном. Забір крові для визначення АКТГ проводиться з печеристих і нижніх кам’янистих синусів, в які надходить кров з гіпофіза. Для цього виконують їх катетеризацію через шийну вену. Одночасно виконують забір крові з вени передпліччя. Більш високий рівень АКТГ в синусах вказує на пухлину гіпофізу. Якщо рівні в синусах та передпліччя приблизно однаковий, це вказує на те, що є АКТГ-продукує пухлина поза гіпофіза.

Неспецифічні лабораторні аналізи

Лікар пацієнтам з СК часто призначає аналізи, які не пов’язані безпосередньо з захворювань:

• Розгорнутий клінічний аналіз крові — у пацієнтів з синдромом Кушинга спостерігається високий вміст лейкоцитів і нейтрофілів.
• Глюкозотолерантний тест (ГТТ) — порушений.
• Аналіз на вміст калію в крові — гіпокаліємія.

Інструментальні методи дослідження

• КТ і Octreotide scan незамінні при локалізації ектопічної джерел кортизолу

  Комп’ютерна томографія (КТ) — допомагає виявити надниркові, гіпофізарні і ектопічні пухлини.

• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) — іноді рекомендується, щоб оцінити вже виявлену пухлину гіпофізу і надниркових залоз.
• Ультразвукове сканування.
• сканування з октреотидом (англ. Octreotide scan ) — препарат під назвою октреотид, мічений ізотопом індію 111, вводиться пацієнту. радіоактивний препарат прикріплюється до рецепторів клітин пухлини, що дозволяє її виявляти за допомогою радіологічного сканування.

Лікування

Лікування СК вимагає ідентифікації причини гіперкортізолізма. Після чого можливе видалення гормон-синтезує пухлини, блокування або зведення до мінімуму впливу на організм надлишку кортизолу.

• Якщо джерелом гіперкортізолізма є доброякісна пухлина в одному з надниркових залоз, то уражена залоза віддаляється хірургічним шляхом. У більшості випадках такий підхід призводить до зниження рівня кортизолу до нормального або майже нормального рівня.
• Якщо у пацієнта АКТГ- продукує пухлина гіпофіза (хвороба Кушинга), то резекція пухлини часто усуває надлишок кортизолу. Дану операцію виконує нейрохірург. Аналогічно, пухлина, яка продукує АКТГ і розташована поза ендокринної системи (ектопічна), також може бути вилучена за допомогою операції. Якщо хірургія неможлива, то вдаються до променевої терапії або хіміотерапії.
• Синдром Кушинга — побічний ефект терапії певних станів, при яких застосовуються високі дози кортикостероїдів. Як правило, практикуючі лікарі намагаються уникати призначення високих доз і тривалого застосування цих препаратів. Якщо стан пацієнта дозволяє, то доктора зазвичай намагаються знизити дозу або припинити використання ліки, що дозволяє мінімізувати прояви СК.